年　　月　　日　　

　　　足寄町長　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　新規就農者等補助金等の返還金を延滞したことによる延滞金の減免について、次のとおり申請します。

記

　１　交付決定を受けた者
　２　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　３　

　４　　　全　　部　・　一　　部
　５　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで（　　日）
　６　　　　　　　　　　　　　円
　７　減　免　申　請　額　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　）

　（注）必要に応じ減免申請事由が明らかとなる書類等を添付すること。