平成　　年　　月　　日　
　足寄町長　　　　　様
申請者　譲り渡そうとする者　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

譲り受けようとする者　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
　足寄町普通河川管理条例第　条の承認を申請します。
１　河川の名称
２　譲渡しようとする権利の内容
３　許可の年月日及び番号
４　許可の内容及び条件の概要	
　備考
１　申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２　氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
３　「第　条」の箇所には、根拠条文を記載すること。