番　　号　
年　　月　　日　
　
　次の住宅の新築は、租税特別措置法　　　　に規定する優良な住宅の供給に寄与するものとして認定したことを証明します。
１　認定年月日及び番号
２　新築住宅の所在地及び名称
３　新築住宅の床面積
４　認定を受けた者の住所
５　認定を受けた者の氏名又は名称