足寄町生涯学習館使用許可申請書
年　　月　　日　　
　　　足寄町教育委員会　様
　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　
　　　申請者　氏　　名
　　　　　　　団体名及び
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記により足寄町生涯学習館条例及び規則を遵守し、使用したいので申請します。

使用目的		参集予定人員	人	
使用日時	自　　　年　月　日　至　　　年　月　日
　　　　時　　分　～　　　時　　分	入場料等の
徴収の有無	有・無	
使用施設及び使用料金			
室　　名	時　間	使用料金	室　　名	時　間	使用料金	
体育館	自	至	円	団体活動室２	自	至	円	
会議室１				工芸室				
会議室２				研修室				
団体活動室１								
※　　小　　　　　　　　　計	※　　　　　　　　　円	
※　　暖　　　　房　　　　料	※　　　　　　　　　円	
※　　合　　　　　　　　　計	※　　　　　　　　　円	
※減免及び割増の適用区分	
※　第８条第１号　・　第８条第２号　・　第８条第３号・　第８条第４号
　　割　増（50％　・　100％　・　150％）　・　適用なし	
※　　適　 用　 後　 の　 額	※　　　　　　　　　円	
使用備品		
備考	会議等の開始時間
午前・午後　　　時　　　分

　※印は記入しないで下さい。