許可　　足第　　　　号　
　　　　年　　月　　日　

　　　住　所
　　　氏　名
　　足寄町廃棄物の処理及び清掃に関する条例第15条第１項の規定により、次のとおり許可する。
足寄町長　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
　１　許可の条件
　２　許可の変更の状況