年　　月　　日　　
　　　足寄町長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　足寄町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第10条第１項の規定により、一般廃棄物処分業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。
事業の範囲	事業の内容		
	一般廃棄物の
種類		
事業所及び事業場の所在地
及び電話番号	事業所　　　　　　　　　　　　電話番号	
	事業場　　　　　　　　　　　　電話番号	
事業の用に供する施設の種類、数量、設置場所及び処理能力（最終処分場の場合は、埋立地の面積及び埋立容量）		
施設の処理方式、構造
及び設備の概要		
　添付書類及び図面
　１　事業計画の概要を記載した書類
　２　事業の用に供する施設の構造を明らかにする図面及び当該施設の付近の見取図
　３　申請者が法人である場合には、その定款又は寄付行為及び登記簿の謄本
　４　申請者が個人である場合には、その住民票の写し
　５　申請者が廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号イからルまでに該当しない旨を記載した書類
　６　申請者が法人である場合には、直前３年の各事業年度における法人税の納付すべき額及び納付済額を証明する書類
　７　申請者が個人である場合には、直前３年の所得税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
　８　その他町長が必要と認める書類及び図面