年　　月　　日　　
　　　足寄町長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　足寄町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第10条第１項の規定により、浄化槽清掃業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。
営業所の所在地		
事業の用に供する施設の概要		
　添付書類及び図面
　１　申請者が法人である場合には、その定款又は寄付行為及び登記簿の謄本
　２　申請者が個人である場合には、その住民票の写し
　３　申請者が浄化槽法第36条第２号のいずれにも該当しない旨を記載した書類