年　　月　　日　　
　　　足寄町長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付足　第　　号で許可を受けた　　　　　　　　　　　　　　　　業の許可証を紛失（き損）したので、足寄町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第10条第４項の規定により、再交付を願いたく申請します。