一般廃棄物処理業廃止・変更届出書
　　　　年　　月　　日　　
　　　足寄町長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付　足第　　号で許可を受けた一般廃棄物処理業に係る次の事項について廃止・変更したので、足寄町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第11条第１項の規定により届け出します。
	新	旧	
廃止した事業又は
変更した事項			
廃止・変更の理由