一般廃棄物処理手数料減免申請書

　　　　年　　月　　日　　

　　　足寄町長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　　
電話番号　　　　　　　　　　

　　足寄町廃棄物の処理及び清掃に関する条例第14条第３項及び条例施行規則第９条第２項の規定により、次のとおり処理手数料の減免を受けたいので申請します。

記

　(１)　減免申請の理由

　(２)　廃棄物の種類

　(３)　期　　　　間

　　　　※期間内に実施できなかった場合は減免を取り消します。指定袋はお返し願います。
　(４)　減免の内容等（番号に○、枚数及び金額を記入すること）
　　１　指定ごみ袋
	種　　　　　類	枚　　数	単　　価	金　　　　　額	
		枚	円	円	
					
	合　　　　　計	枚		円	
　　２　火災によるもの一式

　　３　災害によるもの一式