認証局責任者　様	年　　　月　　　日	
	鍵情報等設定権者職氏名	
		
証明書の名義		
証明書の種類		
保管場所		
事故発生日時	年　　月　　日	事故発生場所		
事故内容：	
事故発生時保管状況：