特例介護給付費　支給　申請書
【平成　　年　　月分】
　足寄町長　　　　　様
平成　　年　　月　　日　
　下記のとおり、関係書類を添えて（特例介護給付費　特例訓練等給付費）の支給を申請します。	
	フリガナ		受 給 者 証 番 号		
	申請者氏名													
	申請者
生年月日	明・大・昭・平　　　年　　　月　　　日												
	居住地	〒		電話番号		
	フリガナ		生年月日	昭和
年　　月　　日　　
平成		
	支給決定に係る
児童氏名					
	特例介護給付費　特例訓練等給付費　請求額	円		
						
	申請書提出者	　□申請者本人　□申請者本人以外（下の欄に記入）		
	フリガナ			申請者
との関係			
	氏　　名						
	住　　所	〒		電話番号		

　上記に関する（特例介護給付費　特例訓練等給付費）を下記の口座に振り込んで下さい。	
	口 座 振 込 依 頼 欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
支所
出張所	種目	１　普通　２　当座　３　その他		
				口　座　番　号		
		金融機関コード	店舗コード									
																	
		フリガナ												
		口座名義人												
　（注意）この申請書に該当月分の領収証及びサービス提供証明書を添付してください。

　市町村記入欄	
	領収書確認欄	サービス提供
証明書確認欄	備　　考