受付番号		

基準該当障害福祉サービス事業者登録申請書

平成　　年　　月　　日　　
　　　足寄町長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名　　　　　　　　　　　

　　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定する基準該当事業所の登録を関係書類を添えて申請します。

申請者	フリガナ		
	名　　称		
	主たる事務所の
所在地	（郵便番号　　　　―　　　　）	
	法人である場合その種別		法人所轄庁		
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	代表者の職・氏名	職名		フリガナ		
				氏　名		
	代表者の住所	（郵便番号　　　　―　　　　）	
基準該当事業所	フリガナ		
	名　　称		
	事業所（施設）の
所在地	（郵便番号　　　　―　　　　）	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	同一所在地において
行う事業	サービスの種類	実施	事業開始予定年月日	すでに登録されている場合	付表	
					登録年月日	事業所番号