委　　　　　　任　　　　　　状

　　私どもは、　　　　　　　　　　　　　　　を代理人と定め、次の事項について委任します。

　１　平成　　年度足寄町北の森づくり機能強化対策事業補助金の交付手続き及び受領に関すること。

以　　上

　平成　　年　　月　　日
申　　請
番　　号	住　　　　　　　　　所	氏　　　　　　名	印	

				

				

　注：１　「申請番号」は、造林事業実施計画書（事業竣工調書）に記載した番号を記載すること。
　　　２　連名とする。