区分	計　　　　　　　画	実　　　　　　　施	補　助　率	補助金等の交付の決定	補助金等精算額	補助金等領収済額	補助金等精算額に対する領収未済額
（Ｌ－Ｍ）	補助事業等に係る経費の債務確定額	不用額

（Ｋ－Ｌ）	備考	
	補助事業等に
要する経費	補助対象経費	補助基準により算出した額	補助基本額	補助事業等に
要した経費	補助対象経費	補助基準により算出した額	補助基本額		年月日
番号	金額				支払済額	支払未
済額	計			
	Ａ	Ｂ	Ｃ	Ｄ	Ｅ	Ｆ	Ｇ	Ｈ	Ｉ	Ｊ	Ｋ	Ｌ	Ｍ	Ｎ	Ｏ	Ｐ	Ｑ	Ｒ		
	円	円	円	円	円	円	円	円			円	円	円	円	円	円	円	円		

																				
																				
合計	円	円	円	円	円	円	円	円			円	円	円	円	円	円	円	円		
　注　１　「区分」欄には、事務又は事業の名称（必要があるときは、細分された項目等当該補助事業等において区分すべきこととされている事項）を記載すること。
　　　２　「計画」欄には、申請の際の額（変更の承認（達による変更を含む。）があったときは、変更後の額）を記載すること。
　　　３　「補助金等の交付の決定」欄中「年月日番号」欄には当初の交付決定の年月日、番号を記載し、「金額」欄には交付決定額（変更（達による変更を含む。）があったときは、変更後の額）を記載すること。
　　　４　「補助金等精算額」欄には、実施に係る補助基本額（Ｈ）に補助率（Ｉ）を乗じて得た額を記載すること。ただし、補助金等の算出が他の方法によっている場合は、その方法により算出した額を記載し、かつ、「備考」欄にその算出方法を明記すること。
　　　５　定額補助の場合は、「補助率」欄を斜線で抹消すること。
　　　６　「補助事業等に係る経費の債務確定額」欄中「支払済額」欄には、間接補助事業等の場合にあっては補助事業者等が間接補助事業者等に交付する補助金等の支払済額を記載すること。