収入

印紙	
年　　月　　日　　
　　　足寄町長　　　　　様
借受者住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
　　次のとおり借用します。
　　なお、償還については、足寄町医師等修学資金貸付条例の定めるところに従い、誠実に相違なく償還します。
　　　月　額　　　　　　　　　　円（総　額　　　　　　　円）
　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　月分
　　　　　　　　　年　　月　　日まで
条例第７条第１項に定める法定利率　　　　　　　　％
各連帯保証人の極度額　　　　　　　　　　　　　　円
　注　連帯保証人は誓約書の保証人と同一人とし印鑑登録証明書を添付すること。