私はこのたび、足寄町医師等修学資金の貸付を受けるについては、足寄町医師等修学資金貸付条例及び同施行規則の条項を守ることは勿論、学業に励み、善良な学生として行動し、卒業後は足寄町に　　　　　　　　として勤務することを誓約いたします。
　　　　　　　　年　　月　　日
住　　所　　　　　　　　　　　
学 校 名　　　　　　　　　　　
本人氏名　　　　　　　　　　
　　上記の者このたび足寄町医師等修学資金の貸付を受けるについては、本人誓約のとおり堅く守らせることはもちろん、本人に関する一切の事項は保証人において引受ます。
　　　　　　　　年　　月　　日
保証人　本　　　　籍　　　　　　　　　　　
住　　　　所　　　　　　　　　　　
氏　　　　名　　　　　　　　　　
本人との関係　　　　　　　　　　　
保証人　本　　　　籍　　　　　　　　　　　
住　　　　所　　　　　　　　　　　
氏　　　　名　　　　　　　　　　
本人との関係　　　　　　　　　　　
　　　足寄町長　　　　　様