学校名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　次のとおり本人、保証人の住所氏名を変更しましたから、足寄町医師等修学資金貸付条例施行規則第６条の規定により届出します。
変更年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
新	住所		旧	住所		
	氏名			氏名		
　　　　　　　　年　　月　　日
本　人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
保証人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
保証人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　　足寄町長　　　　　様