休学（留年）・復学・転学・退学届
学校名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　次のとおり〔休学（留年）・復学・転学・退学〕しましたので、足寄町医師等修学資金貸付条例施行規則第６条の規定により届出します。
休学（留年）期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
復学期日
休学（留年）期間	　　　　年　　　月　　　日
　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
転学年月日
転学先学校名
旧在学学校名	　　　　年　　　月　　　日

退学年月日	　　　　年　　　月　　　日	
上記に係る事由		
　　　　　　　　年　　月　　日
本　人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
保証人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
保証人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　　足寄町長　　　　　様