１　死亡（失そう、破産）の年月日
　２　死亡（失そう、破産）者の住所
　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　３　死亡（失そう、破産）者と届出人との続柄
　　上記のとおり死亡（失そうの宣告、破産の宣告を受けました）しましたので、足寄町医師等修学資金貸付条例施行規則第７条の規定により届出します。
　　　　　　　　年　　月　　日
届出者の　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　　足寄町長　　　　　様