修学資金貸付償還猶予減免申請書
　　私は、先に足寄町医師等修学資金の貸付を受けて償還中でありましたが、次の理由により償還できなくなりましたので償還を猶予、減免して下さるよう申請いたします。
　１　未償還金額
　２　猶予又は減免の別
　３　猶予を受けようとする期間又は減免を受けようとする額
　４　理　由
　　　　　　　　年　　月　　日
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　　足寄町長　　　　　様