年　　月　　日

足寄町長　　　　　　　　　　　　様

申請者　住所
（署名又は記名押印） 氏名　　　　　　　　　　　　　　 　 
（電話　　　　　　　　　　　　）

足寄町合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

　　　年度において、合併処理浄化槽を設置したいので足寄町合併処理浄化槽設置整備事
業補助金交付規則第4条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

１設置場所の所在地	足寄郡足寄町　　　　　　　　　　　　　　	
２交付申請額	金　　　　　　　　　　　　円	
３建物所有者	１本人　　　２共有（　　人）　　　３その他（　　　　　）	
４建物の種類	１一般住宅　（Ａ）新築住宅　（Ｂ）既存住宅　（Ｃ）増改築
２併用住宅（居住部分面積　　　　　　㎡）
　　　　　（その他の面積　　　　　　㎡）
３その他の建物（用途　　　　　　）（面積　　　　　　㎡）	
５人槽	人槽	
６着工予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
７完了予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
８浄化槽工事業者	住所
氏名	
９居住人員	１現在　　　人　　　　　２将来予想　　　人	
10放流先	１河川　　　２側溝　　　３地下浸透　　　
４その他（　　　　　　）	
11添付書類	別添のとおり