年　　月　　日

足寄町長　　　　　　　　　　　様

建物賃借人（申請者）住所
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　）

下記建物に浄化槽を設置することについて、建物所有者の同意を得ましたので、足寄町
　合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付規則第４条第５号により浄化槽設置承諾書を提出
します。

記

浄化槽を設置する建物の家屋番号又は所在地番	足寄郡足寄町　　　　　　　　　　　　　　	

浄化槽設置承諾書

私は、私の所有する上記建物に賃借人　　　　　　　　　が浄化槽を設置することに
承諾（同意）します。

　　　　　　　年　　　月　　　日

建物所有者　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　）