年　　月　　日

足寄町長　　様

補助対象者　住所
（署名又は記名押印）氏名　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　）

足寄町合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付申請内容変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　足指令第　　　号で補助金交付決定を受けた足寄町合併処理浄化槽設置整備事業補助金について、申請内容を下記のとおり変更したいので承認願います。

記
１　補助金申請内容の変更

２　補助事業の中止

３　補助事業の廃止

（理　由）