年　　月　　日

足寄町長　　様

補助対象者　住所
（署名又は記名押印）氏名　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　）

足寄町合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付け　　足指令第　　　号で補助金交付決定を受けた足寄町合併処理浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

１　補助金交付決定額　　　金　　　　　　　　　　　　　円
２　事業完了年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
３　添付書類（規則第7条第1項）
　（１）　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との委託契約書の写し
　（２）　浄化槽法定検査依頼書の写し
　（３）　工事写真
　（４）　工事精算書
　（５）　その他