育児休業承認請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    請求年月日　　　　  年　　 　月 　　　日　　　　　　　　
　足寄町長　　　　　　　　　　様
請求者　所　属　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　	
　下記のとおり	育児休業の承認
育児休業の期間の延長	を請求します。	
１　請求に係る子	氏　　　　　名	　	
	続　　　　　柄	　	
	生　年　月　日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
２　請求の内容	□育児休業の承認（次に掲げる育児休業の承認を除く。）
□同一の子に係る３回目以後の育児休業の承認（既に２回の育児休業（育児休業法第２条第１項各号に掲げる育児休業を除く。）を取得した場合のものに限る。）
□育児休業の期間の最初の延長
□育児休業の期間の再度の延長
　（同一の子に係る３回目以後の育児休業の承認（既に２回の育児休業（育児休業法第２条第１項各号に掲げる育児休業を除く。）を取得した場合のものに限る。）、育児休業の期間の再度の延長、非常勤職員の１歳６か月までの子の育児休業の承認又は非常勤職員の２歳までの子の育児休業の承認が必要な事情を記入）	
３　請求期間	　　　　  年　 　月　 　日から　　　 　　　年　 　月　　 日まで	
４　既に育児休業をした期間	　　　　  年　 　月　 　日から　　　 　　　年　　 月　 　日まで	
	　　　　  年　 　月　 　日から　　 　　　　年　 　月 　　日まで	
	　　　  　年　　 月　　 日から　　 　　　　年　 　月 　　日まで	
	　　　  　年　 　月　　 日から　　　 　　　年　 　月　 　日まで	
５　配偶者	氏　        名		
	育児休業の期間	　　  年　　月  　日から　　　年　 　月　 　日まで	
６　備考	　	
（注） ①　この請求書（条例第３条第７号に掲げる事情に該当してする育児休業及び育児休業の期間の延長に係るものは除く。）には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄等（当該子が育児休業法第２条第１項において子に含まれるものとされる者に該当する場合にあっては、その事実。（注③）において同じ。）及び生年月日を証明する書類（医師又は助産師が発行する出生（産）証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書又は養子縁組届受理証明書、事件が係属している家庭裁判所等が発行する事件係属証明書、児童相談所長が発行する委託措置決定通知書又は証明書等のいずれか）を添付すること（写しでも可）。
　　　 ②　「２　請求の内容」欄の「非常勤職員の１歳６か月までの子の育児休業」とは、条例第２条の３第３号掲げる場合に該当してする育児休業をいい、「２歳までの子の育児休業」とは、条例第２条の４の規定に該当してする育児休業をいう（⑤において同じ。）。
　　　 ③　子の出生前に請求する場合は、「３　請求期間」欄は出産予定日以後の期間とし、「１　請求に係る子」欄の記入及び証明書類の添付は、出生後、速やかに行うこと。
　　　 ④　条例第３条第７号に掲げる事情に該当してする育児休業をしようとする場合は、所属課、職名、氏名、「３　請求期間」欄及び「４　既に育児休業をした期間」欄のみを記入すること。

　　　 ⑤　「５　配偶者」欄は、非常勤職員が１歳２か月までの子の育児休業（条例第２条の３第２号に掲げる場合に該当してする育児休業をいう。）、１歳６か月までの子の育児休業又は２歳までの子の育児休業をしようとする場合に記入すること。
　　　 ⑥　「６　備考」欄には、（ア）請求に係る子以外に３歳に満たない子を養育する場合、その氏名、請求者との続柄等及び生年月日、（イ）請求に係る子が養子の場合においては、養子縁組の効力が生じた日、（ウ）請求に係る子以外の子について現に育児休業の承認を受けている場合においては、その旨並びに当該承認に係る子の氏名及び当該承認の請求に係る期間等について記入すること。
　　　 ⑦　該当する□には、レ印を記入すること。
※　任命権者記入欄
受理年月日	　　　　　年　　月　　日　	　　　承認　　　　不承認	
決裁年月日	　　　　　年　　月　　日