養育状況変更届

　　　　年　　月　　日届出

　　足寄町長　　　　　　　　様

所　属　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　
	
次のとおり	育児休業
育児短時間勤務
部分休業	に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け出ます。	

1　届出の事由
　□　育児休業等に係る子を養育しなくなった
　　□　同居しなくなった　　　□　負傷・疾病　　　□　託児できるようになった
□　その他(　　　　　　　　　)
　□　育児休業等に係る子が死亡した
　□　育児休業等に係る子と離縁した(養子縁組の取消しを含む)
　□　育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2　届出の事由が発生した日
　　　　　　　　　　年　　月　　日
	
（注）該当する□には、レ印を記入すること。