(表面)　　
部分休業承認請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求年月日　　　　　　　　年　　月　　日
足寄町長　　　　　　　　　　様　　　　　請求者　所属　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　
下記のとおり部分休業の承認を請求します。　　　　	
1　請求に係る子	氏名		
	続柄		
	生年月日	　　　　　年　　月　　日生	
2　託児の態様	託児施設(　　　　　)　その他(　　　　　)　　
(託児時間　時　分～　時　分)(託児時間　時　分～　時　分)	
3　通勤時間	　　　　時間　　分　　　　(託児先を経由する時間を含む)	
4	請求期間及び時間	　　　期　　　　　　　　　　　間	時　　　　間	
		　年　月　日から　年　月　日まで	毎日
その他(　　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
		　年　月　日から
　年　月　日まで	毎日
その他(　　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
5　備考	　	
	　	
	　	
(注) ①　この請求書（育児休業の期間の延長に係るものを除く。）には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類（医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届済証明書、官公署が発行する出生届出受理証明書等)を添付すること(写しでも可）。
　　②　請求に係る子について、託児の態様、通勤の状況以外に部分休業を必要とする事情がある場合には、その内容を備考欄に記入すること。
　　③部分休業の承認が、職員からの請求に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること
※　任命権者記入欄
受理年月日	　平成　　年　　月　　日　	　承認　　　　　不承認	
決裁年月日	　平成　　年　　月　　日　	　	

(裏面)　　
日付	休業の承認を取り消された時間	時間数	請求者印	所属長印	任命権者確認印	備考	
	午前	午後						
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分