委任状

　　　　　年度足寄高等学校通学費等補助金の申請等の事務手続きを、足寄高等学校長に委任します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

北海道足寄高等学校
校長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（本人署名の場合は押印省略可）
１　対象生徒名
住　　　所		
氏　　　名		
学　　　年	　　　　　　　　年　　　　　組	

２　申請の内容
□	公共の交通機関を利用して通学	
　　　　　停留所から　　　　　停留所ま
での□か月の
往復定期購入代金　　　　　　　　円	
		
　　　　　停留所から　　　　　停留所ま
での□か月の
片道定期購入代金　　　　　　　　円	
□	自家用車等により送迎通学	自宅から足寄高校までの距離
片道　　　　　　　㎞	
□	下宿から通学	下宿先の名称等
下宿費用　　　　　月額　　　　　　　円