口座振込依頼書

　受領予定の　　　　年度足寄高等学校通学費等補助金を、次のとおり振り込んでくださるようお願いします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

足寄町長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（本人署名の場合は押印省略可）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　

生徒名及び振込先
生徒名（学年）		
住所		
振　　込　　先	金融機関名	　　　　　銀行　　　信組　（いずれかに○）
　　　　　信金　　　農協	
	
支店名

口座番号
	
支店名　　　　　支店・本所　（いずれかに○）

普通　・　当座　（どちらかに○）
番号　　　　　　　　　　　　	
	（フリガナ）
口座名義