第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　北海道十勝総合振興局長
　本別警察署長　　　　　　　様

足寄町長　　　　　　　　　　

許可取消通知書

　　　　　　　　　　　　　　ほか　　　名の鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等許可(　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号)について、次のとおり取り消しましたので通知します。

記

許可の取消理由	　	
許可取消年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
備考	　	
(　　　　　　　　　　)