証明書

年　　月　　日　　

　足寄町長　様

申請者(代表者)　　　　　　　　　　印　　

　鳥獣による(生活環境・農林水産業・生態系)被害を防止するため、鳥獣又は鳥類の卵を捕獲等又は採取等する事由は、次のとおりです。
捕獲等又は採取等する鳥獣又は鳥類の卵の種類	　	
被害の状況	被害発生の時期	　	
	被害発生区域(場所)	　	
	被害の内容
　被害対象物
　被害規模(量・面積)
　被害金額　　など	　	
被害防除対策の実施内容及び実施効果	　	
過去数年間の当該被害区域における被害発生原因である鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等の実績	　	
備考	　	
　(注)　必要に応じて、被害状況に関する資料(写真、図表等)を添付してください。