年　　月　　日　　
　	(依頼者)	
	住所	〒

電話番号	
	氏名	代表者　　　　　　　　　　　　　　印
ほか　　　名(別紙名簿のとおり)	
	職業	　	

依頼書
　鳥獣による生活環境、農林水産業又は生態系に係る被害を防止するため、鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等を次のとおり依頼します。

被依頼者	住所	〒

電話番号	
	氏名	
ほか　　名(別添被依頼者名簿のとおり)	
	職業	　	
	生年月日	年　　月　　日生	
捕獲等又は採取等することを依頼した鳥獣又は鳥類の卵の種類及び数量	　	
捕獲等又は採取等の期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
捕獲等又は採取等の区域	　	
被害状況	　	
依頼した理由	　	
　(注)1　被依頼者が複数の場合は、被依頼者各人の住所、氏名、職業及び生年月日を記載した「被依頼者名簿」を添付すること。