年　　月　　日　　

　足寄町長　様

(被許可者(代表者)名)　　　　　　　　　　印　　

許可証(及び従事者証)の返納及び捕獲等又は採取等の結果報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で許可された鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等に係る許可証(及び従事者証)を別添のとおり返納するとともに、捕獲等又は採取等の結果を次のとおり報告します。

記
許可証番号
〔従事者証番号〕	被許可者名
(従事者名)	捕獲等又は採取等した鳥獣又は鳥類の卵	捕獲等又は採取等した後の処置概要	備考	
		種類	数量			
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	
(注)1　「捕獲等又は採取等した後の処置概要」欄には、処置の内容及び処置した場所とその場所ごとに処置した数量等を記載すること。
　　2　捕獲等又は採取等をしなかった(できなかった)場合は、「備考」欄にその理由を簡潔に記載すること。
　　3　不要な文字は、削除すること。