変更届出書

年　　月　　日

　　足寄町長　　様

　    　所在地　　　　　　　　　　　　　 　
事業者　
(設置者)	名称　　　　　　　　　　　　　　  	
    代表者　　　　　　　　　 　　　印　

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

	事業所番号											
指定内容を変更した事業所	名　　　　　　　　　称	
	所　　　　在　　　　地	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所（施設）の名称	(変更前)	(変更後)	
2	事業所(施設)の所在地(設置の場所)			
3	申請者(設置者)の名称			
4	主たる事務所の所在地			
5	代表者の氏名及び住所			
6	定款･寄付行為等及びその登記簿の謄本
又は条例等(当該指定に係る事業に関す
るものに限る。）			
7	事業所の平面図及び設備の概要			
8	事業所の管理者の氏名及び住所			
9	指定計画相談支援又は指定障害児相談
支援の提供に当たる者の氏名及び住所			
10	主たる対象者			
11	運営規程			
変更年月日	平成　年　月　日	
備考１ 該当項目番号に○を付してください。
　　２ 変更内容がわかる書類を添付してください。
　　３ 変更の日から１０日以内に届け出てください。