廃止･休止･再開届出書

年　月　日　

　　 足寄町長　　殿

所在地　　　　 　　　　　　　　　　
事業者　
(設置者)	名称　　　　　　　　　　　　　　　	
代表者　　　　　 　　　　　　　印　

　　次のとおり事業の廃止(休止･再開)をしましたので届け出ます。

	事業所番号											
廃止(休止･再開)する事業所	名　　　　　　　　　称	
	所　　　　在　　　　地	
廃止･休止･再開した年月日	　　　　　　　　年　月　日	
廃止･休止した理由		
現に指定計画相談支援又は
指定障害児相談支援を受けていた者に
対する措置
(廃止･休止した場合のみ)		
休止予定期間
	　　　　年　月　日～　年　月　日	
(注)　1　事業の再開に係る届出にあっては､当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態が
休止前と異なる場合には､勤務体制･形態一覧表を添付してください。
　　２　再開の日から１０日以内に届け出てください。
　　３　廃止･休止の日の１月前までに届け出てください。