足寄町生活支援長屋利用許可申請書

　　年　　月　　日

　　足寄町長　　様

申請者  　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　足寄町生活支援長屋を利用したいので、次のとおり申請します。

利用者	住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号(　　　　　　　)	
	ふりがな		性別	男・女	
	氏名	　　　　　			
	生年月日	　　　　　　年　月　日　（満　　歳）	
利用期間	年　　月　　日　　～　　年　　月　　日	
緊急連絡先※	氏名	続柄	住所	電話番号	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	

特記事項
※	身体の状況、介護度、現在受けている介護サービス等

	
	長屋利用終了後の居住場所
	
　　※必要時に記入すること