足寄町生活支援長屋利用許可変更(中止・取消し)通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

足寄町長　　　　　　　　　　印

　足寄町生活支援長屋の利用許可を次のとおり変更（中止・取消し）したので、通知します。

利用者	住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号(　　　　　　　)	
	ふりがな		性別	男・女	
	氏名	　　　　　			
	生年月日	　　　　　　年　月　日　（満　　歳）	
利用期間	年　　月　　日　　～　　年　　月　　日	
変更等の理由		
備考