足寄町生活支援長屋利用中止届

　　年　　月　　日

　　足寄町長　　　様

届出者  　住所　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　
　足寄町生活支援長屋の利用を中止したいので、届け出します。

利用者	氏名	　	
	生年月日	　　年　　月　　日	性別	男・女	
	住所	　	
利用中止日	　　　　　　　年　　月　　日から	
備考
（退去後の見込等）