年　　月　　日

　足寄町長　様

保護者氏名　　　　　　　　　　　

利用休止届

　下記のとおり足寄町学童保育所の利用を休止したいので届出します。

記

利用を休止
する児童	氏　　　　　　　名	学　　　年	
		　　　　　年　生	
		　　　　　年　生	
		　　　　　年　生	
利用休止年月日	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
利用休止理由