受付番号

	

足寄町農業委員候補者推薦届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
　足寄町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　推薦届出者代表者　
住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　印（男・女）
　　　　　　　　　　　　　　　　職　業
　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　年　　月　　日生（満　才）

　　　下記のとおり関係書類を添えて候補者推薦届出をします。

記

（ふりがな） 		性別	男・女	
候補者氏名				
住　　　　所	

生年月日
	
　年　　月　　日　　（満　　歳）
	
職　　　　業		認定農業者該当可否	可・否	
経　　　　歴	

	
農業経営の概況		
推　薦　の　理　由	　

	
　添付書類　１　候補者の承諾書
　　　　　　２　候補者の住民票の抄本
　　　　　　　３  代表者証明書

受付日時	平成　　年　　月　　日　　　　時　　　分	受付
者印