受付番号

	

　足寄町農業委員候補者推薦届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　平成　　年　　月　　日

　足寄町長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　推薦届出者　　
住　　所
法人・団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者（管理人）名　　　　　　　　印

　下記のとおり関係書類を添えて候補者推薦届出をします。

記
１候補者
（ふりがな）		性別	男・女	
候補者氏名				
住　　　　所		
生年月日	年　　月　　日　（満　　歳）	
職　　　　業		認定農業者該当可否	可・否	
経　　　　歴		
農業経営の概況		
推　薦　の　理　由	

	
　
２　推薦団体（定款等の添付により省略可）
法人・団体名
代表者（管理人）名	

設立目的			
構成員の人数	人	
構成員の資格		
　※添付書類　①候補者の承諾書
　　　　　　　②候補者の住民票の抄本

受付日時	平成　　年　　月　　日　　　　時　　　分	受付
者印