通所型介護予防事業利用申請書

年　　月　　日　　

　　　足寄町長　様

申請者　住所　　足寄町　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

　　次により、通所型介護予防事業を利用したいので申請します。

　１　通所型介護予防事業を利用する者
住　　所	足寄町	
（ふりがな）
氏　　名	　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
生年月日	大正・昭和　　　　　年　　月　　日	
性　　別	　　　　男　・　女	

　２　本人の身体状況
　
健康状態	１．健康	
	２．病弱	
	３．治療中
（病名：　　　　　　　　　　　　　　　）	
身体障害者手帳	　　　　種　　　級
（部位　　　　　　　　　　）	

　３　要介護認定の状況
１．非該当	
２．認定済	要介護度　　　	
	認定期間　　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
３．総合事業対象	決定日　　　　　　年　　月　　日～　　	
　　　
　４　緊急時の連絡先
住　　所	足寄町	
（ふりがな）
氏　　名	　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
続　　柄		
電話番号