（別紙）

建築士法第２２条の３の３に定める記載事項

対象となる建築物の概要	仕様書のとおり	
業務の種類、内容及び方法	仕様書のとおり	

作成する設計図書の種類	仕様書のとおり	
※建築設計業務の場合

工事と設計図書との照合の方法及び工事監理の実施の状況に関する報告の方法	仕様書のとおり	
※建築工事監理業務の場合

設計（工事監理）に従事することとなる建築士・建築設備士	
【氏名】：
【資格】：（　　　　　　　　　）建築士　　　【登録番号】	
【氏名】：
【資格】：（　　　　　　　　　）建築士　　　【登録番号】	
（建築設備の設計（工事監理）に関し意見を聴く者）
【氏名】：
【資格】：（　　　　　　　　　）設備士　　　【登録番号】
　　　　（　　　　　　　　　）建築士	
※従事することとなる建築士が構造設計及び設備設計一級建築士である場合にはその旨記載する。

建築士事務所の名称		
建築士事務所の所在地		
区分（一級、二級、木造）	（　　　　　　）建築士事務所　	
開設者氏名	名称：
代表者氏名：
（法人の場合は開設者の名称及び代表者氏名）