実　　　　績　　　　報　　　　告　　　　書
平　成　　　年　　　月　　　日
足寄町長　　　　　　　　　　　様
住所
受託者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
業務番号　　　(記　　号)
業　務　名
平成　　年　　月　　日付けで契約した上記の業務について完了したので、報告
します。
記
１　業務完了年月日　　　　平成　　年　　月　　日
２　成果品
３　その他
注　著作権等を引渡しさせる場合は、　「３　その他」欄に「成果品に附帯する著作権等一切
の権利を引き渡します。　」等の文言を記載させること。