検査合格通知書
平　成　　　年　　　月　　　日	
住所
受託者
氏名	
足寄町長　　　　　　　　　　　　　　　	
契約年月日	業務の名称	
平成　　年　　月　　日		
上記委託業務について、次のとおり検査に合格したので通知します。
なお、平成　　年　　月　　日付実績報告に記載の成果品は本日受領しました。
記
１　検査年月日　　　　　　　平成　　年　　月　　日
２　検　査　員　　　　　　　（職　氏　名）