町税等の納入状況及び住民登録状況等確認同意書

　　年　　月　　日

足寄町長　様
（氏名欄は自署してください。）
（申請者）住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

（世帯員）氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　足寄町介護福祉士実務者研修受講料等補助金交付申請に際し、私及び世帯員は次の町税等について、滞納がないことを誓約します。また、次の町税等の納入状況、住民登録状況を担当職員が確認（照会）することに同意します。

記

１．町民税、固定資産税、軽自動車税及び国民健康保険税
２．介護保険料及び後期高齢者医療保険料
３．水道使用料
４．公共下水道使用料及び公共下水道受益者負担金
５．住宅使用料
６．保育園の保育料
７．その他税外収入金
８．住民登録状況

※世帯員が未成年者の場合は、申請者が代筆してもかまいません。