足寄町介護福祉士実務者研修受講料等補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日

足寄町長　　　　　　　　　様

申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　平成　　年　　月　　日付けで確定通知のあった足寄町介護福祉士実務者研修受講料等補助金について、次のとおり請求します。

記

１　補助金交付請求額　　　　金　　　　　　　　　円

２　振込先金融機関口座
金融機関名　支店名		
預金種目・口座番号	普通・当座・その他	
フリガナ		
口座名義		

（添付書類）
　・口座番号及び口座名義が確認できる書類の写し