足寄町高齢者運転免許証自主返納支援事業補助金交付申請書兼請求書

年　　　月　　　日

足寄町長　　　　　　　　　　　　　様

住　所
申請者　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先

足寄町高齢者運転免許証自主返納支援事業補助金交付要綱第5条の規定に基づき、下
記のとおり補助金の申請及び請求をします。

記

フリガナ		性別	男　・　女	
対象者氏名				
生年月日	年　　　　月　　　　日　　　（満　　　　　歳）	
補助金額		
補助金の振込先
(対象者の口座に限る)	金融機関名	銀　行
信　用（金庫・組合）
農　協	
	本支店名	本　店　・　支　店
出張所　・　支　所	
	種　　別	普　通　　・　　当　座	
	口座番号		
	（フリガナ）
口座名義人		
添付書類　：　運転経歴証明書の写し