審査請求書記載事項変更届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　足寄町公平委員会委員長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで提出（第　　号事案）した審査請求書の記載事項に変更を生じたので、下記のとおり届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　記
変更の内容	事項	　	
	変更前	　	
	変更後	　	
変更理由	　	
変更年月日	年　　月　　日	
注　提出部数は、1通とする。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。